入院や手術で医療費が高くなっても、健康保険に入っていれば、1か月に払う自己負担には上限があります。これが高額療養費制度です。上限額は年齢と所得で決まり、2026年（令和8年）8月の診療分から金額が見直されました。新しく「年間上限」もできています。この記事では、70歳未満の会社員や自営業の人を中心に、年収の目安ごとの上限額と、改正で何がどう変わったかを順に整理します。

70歳未満の自己負担限度額は5つの区分で決まる

70歳未満の人の上限額は、所得に応じた5つの区分（ア〜オ）で決まります。会社員などの健康保険では被保険者の標準報酬月額で、国民健康保険では世帯の所得（旧ただし書き所得）で区分が判定されます。厚生労働省の資料に載っている「年収約○万円」は、あくまで標準報酬月額から換算した目安です。標準報酬月額のしくみは標準報酬月額とは？で解説しています。

2026年8月診療分からの月単位の上限額は次のとおりです。式の「医療費」は、窓口で払った3割分ではなく、保険がきく診療費の総額（10割）を指します。

  • 区分ア（年収約1,160万円〜／標準報酬月額83万円以上）：270,300円＋（医療費−901,000円）×1%
  • 区分イ（年収約770万〜約1,160万円／53万〜79万円）：179,100円＋（医療費−597,000円）×1%
  • 区分ウ（年収約370万〜約770万円／28万〜50万円）：85,800円＋（医療費−286,000円）×1%
  • 区分エ（年収約370万円以下／26万円以下）：61,500円
  • 区分オ（住民税非課税）：36,900円

2026年7月診療分までは、区分アが252,600円＋（医療費−842,000円）×1%、イが167,400円＋（医療費−558,000円）×1%、ウが80,100円＋（医療費−267,000円）×1%、エが57,600円、オが35,400円でした。今回の見直しは、1人あたり医療費の伸びに合わせて月額の上限を引き上げる内容です。なお、差額ベッド代や入院中の食事代、先進医療などの保険外の費用は、高額療養費の計算に含まれません。

医療費100万円かかった月の自己負担はいくらか

具体的な数字で比べてみます。1か月の医療費（10割）が100万円で、窓口で3割の30万円を払ったケースです。区分ウの人なら、新しい式では85,800円＋（100万円−28万6千円）×1%で92,940円が上限になり、30万円との差額の207,060円が高額療養費として戻ります。改正前の式で計算すると87,430円なので、同じ治療でも月5,510円の差が出ます。

ほかの区分でも同じ条件で計算すると、区分アは254,180円から271,290円（差17,110円）、区分イは171,820円から183,130円（差11,310円）、区分エは57,600円から61,500円（差3,900円）、区分オは35,400円から36,900円（差1,500円）になります。所得が高い区分ほど、引き上げ額も大きい形です。

窓口でいったん30万円を払い、後から払い戻しを待つのは負担が大きいため、マイナ保険証を使うか、事前に限度額適用認定証を受け取って提示すれば、窓口での支払いを上限額までに抑えられます。後から申請する場合でも、協会けんぽ・健康保険組合・市区町村のいずれか、加入先に申請すれば差額が戻ります。

長く治療が続く人の負担を抑える「多数回該当」と「年間上限」

治療が長引く人向けには、もともと多数回該当というしくみがあります。直近12か月に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上あると、4か月目からは上限額がさらに下がります。金額は区分アが140,100円、イが93,000円、ウとエが44,400円、オが24,600円で、今回の見直しでも据え置かれました。

新しくできたのが年間上限です。8月から翌年7月までの1年間の自己負担の合計に上限を設け、超えた分は加入先から払い戻されます。70歳未満の年間上限は、区分アが168万円、イが111万円、ウとエが53万円、オが29万円です。区分エのうち標準報酬月額15万円以下（国保は所得86万円以下）と確認できた人には41万円が適用され、41万円を超えた分は2027年8月以降に払い戻される扱いです。

年間上限は、毎月の上限額に届かない人にも効きます。たとえば区分ウの人が、毎月7万円の自己負担を1年間払い続けたとします。月の上限には届かないため、これまでは高額療養費の対象になりませんでしたが、年間では84万円になり、年間上限53万円を超えた31万円が戻る計算です。ただし70歳未満の場合、医療機関ごと（入院・外来、医科・歯科も別）に月21,000円以上の自己負担だけが合算の対象になる点は、月単位の計算と同じです。

家族の医療費は合算できる。2027年8月には区分がさらに細かく

同じ月に、同じ健康保険に入っている家族（被保険者と被扶養者）がそれぞれ医療機関にかかった場合、自己負担を世帯で合算して上限額と比べられます。70歳未満の人は、1つの医療機関の区分ごとに月21,000円以上の自己負担が合算の対象で、薬局の支払いは処方せんを出した医療機関の分に合わせて計算します。夫婦が別々の健康保険に入っている場合は合算できません。

2027年（令和9年）8月からは、所得区分がさらに細かく分かれる予定です。たとえば今の区分ウは標準報酬月額28万〜34万円、36万〜41万円、44万〜50万円の3つに分かれ、上限の基本額がそれぞれ85,800円、98,100円、110,400円になります。区分エも3つに分かれ、標準報酬月額15万円以下の人は多数回該当が34,500円に下がります。自分の標準報酬月額は給与明細の健康保険料から確かめられるので、社会保険料の計算で月給から保険料を見積もると、どの区分に近いかがわかります。

高額療養費で戻った分を差し引いても、1月〜12月に払った医療費が10万円（総所得金額等が200万円未満の人はその5%）を超えると、確定申告で医療費控除を受けられます。戻る税金の目安は医療費控除の還付金計算で試算できます。会社を休んだ間の収入の補償については傷病手当金の申請手順にまとめています。

上限額や区分の判定方法は、加入している健康保険や年齢によって異なる場合があります。ご自身の金額は、加入先の保険者（協会けんぽ、健康保険組合、市区町村など）にご確認ください。

出典: 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ、厚生労働省 高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）、協会けんぽ 高額療養費、国税庁 No.1120 医療費を支払ったとき（医療費控除）